特朗普的药价行政令：过于简单和必然失败
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特朗普上任几个月来，带来的各种爆炸性新闻几乎是以小时计，在耸人听闻的同时，大部分都在我不太了解的领域，比如地缘政治（俄乌冲突和领土扩张），国际贸易（关税和谈判），所以只能是关注和阅读其他专业人士的分析。直到最新的行政令到了我这十年关注和研究的专业领域：药品价格管理。
在本期的另一篇推送中，我在八年前评价了共和党人在特朗普上个任期旨在推翻奥巴马医疗的巨大努力，最终因为美国国会预算办公室（CBO，Congressional Budget Office）的负面预算影响估计功亏一篑的历史。本次的行政令，特朗普抛开国内单干的“蛮干”举动把本届政府满足选民情绪价值的风格再次体现地一览无余，对此本人的评论同八年前并没有两样：忽视美国药品价格复杂的机制与当今跨国制药行业的利益链，单纯打压药价的努力必然以不同的形式失败。
实行“最惠国价格”制度：要求美国患者享受与其他发达国家相同或更低的药品价格，遏制药企在美国高价销售、在海外低价倾销的行为。
打击全球搭便车现象：指示商务部和贸易代表采取行动，遏制他国压低药价、转嫁研发成本至美国的做法，维护国家经济与安全利益。
推动直接面向患者的低价药品销售：鼓励药企直接以“最惠国价格”向美国消费者销售药物，并酌情放开从他国进口低价药品。
准备强制措施与反垄断执法：若药企不主动配合，将启动立法、监管、进口、反垄断等多重手段，全面推动价格改革。
大统领的愤怒不是无缘无故的。一直以来美国相比其他OECD国家动辄数倍的价格，以及差别定价的价格歧视模式，再加上非常具有美国特色的商业保险和药房福利组织，以及犹如迷宫一般的各种医疗法案，在医药行业，包括医疗机构及其从业人员，药品器械生产和流通商，以及医疗保险（包括政府医保与商业保险），形成了大大小小的板结利益集团。
药品价格昂贵只是其中的一个表象，连最重要的都称不上。与此问题相比，医疗服务不透明定价、风险投资与私募股权投资（VC&PE）在专科治疗领域的无序扩张、偏远地区与少数族裔极度恶劣的就医环境与健康不平等、当然还有、和镇痛药的滥用，哪一个在我看来都比药品价格高昂更加重要。但是特朗普和他的选民并没有足够的耐心和智慧去分析深层次的原因，挥舞行政权力的大棒，无视法院与立法体系的配合，几乎可以肯定会在各种抵抗力量的影响下，在喧嚣之后恢复平静，大多数人也会继续追逐更吸引眼球的热点。
传统而言，共和党人倾向于市场自发调节商品的价格。但是在药品价格上，很显然出现了市场失灵的现象，因此从二十多年以来，以奥巴马医疗法案为代表的，政府下场补贴保险与更多监管的策略，一定程度上的确缓和了矛盾，尽管带来了政府权力和预算的膨胀，以及巨额的亏空。为了吸引选民，即使共和党也提出过不少政府补贴药品价格的法案，比如布什时代深得人心的《联邦医疗现代化法案》（《Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act》，简称 MMA），以市场化运作的形式补贴处方药物。因为人性本身对损失的厌恶，因此要推翻已经享受到福利的具体法案，在立法上是非常困难的，这也是最近十年来共和党屡屡无从动摇奥巴马法案基本原则的基础。共和党在2016大选和2017改造奥巴马医保时，希望大幅削减Medicaid（医保）支出、取消个人与雇主强制参保，核心诉求之一就是“降低医保开支”与“减轻政府与个人负担”。一再宣称要“废除与取代”ACA，迎合选民对保费上涨与医保可及性的焦虑，但因方案过于激进导致国会及民意反扑。
在本次行政命令中，特朗普直指美国患者因药价过高承担了全球研发成本，通过“对标他国最低价”来压低处方药费用，同样将“让患者付得起药”放在首位。本届政府对传统市场定价模式（由药企自主定价）提出挑战，要求药企“向美国直接提供最惠价格”，并威胁用立法或进口手段强制执行，实际上强化了政府在药价形成中的干预力度。借“美国人不应为他国低价买单”这一通俗易懂的口号，诉求让“每个人都能买得起药”，在中期选举来临前具有明显的民意动员作用。
美国在拜登时代开启了药品价格谈判的历史进程，依据的是《通胀削减法案，IRA》。在《降低处方药价格法案》（IRA）出台前，美国联邦政府在法律上无法直接与药企谈判药价；拜登通过 IRA 赋予医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）在 Medicare（老年医保，约占总支付的30%）和 Medicaid（低收入医保，约占10%）项目上开展药价谈判的权限，但对占比约40% 的商业健康保险（即18–65岁人群）尚无议价权。这些药品降价的策略相对比较稳健，范围也比预期小，主打一个稳定。而特朗普时期提出的最惠国药价政策，实际上也仅针对 Medicaid（占比约10%，其药价较 Medicare 和商业保险更低、返利更高）的定价结构进行调整。
美国药品定价体系包含多个层次的价格：标签价（Face Price，又称 WAC，厂商公布的“表面价”）、报表端净价（Net Sales Price，扣除各类返利后药企实际到账）、以及社会实际净支出（Realized Cost，含患者与保险支付后扣款）。例如，一款标示为100美元的药品，经返利后社会净支出约78美元，而药企线%差额，并未真正给任何参与方让利。按 WAC 口径，美国年药品市场规模约9 100亿美元，但社会净支出约6 500亿美元，药企财报净销售额则约4 300亿美元，二者之间分别存在近30%和超过50%的“价格缓冲区”。
虽然 IRA 首批谈判中多种药品（如阿哌沙班、西格列汀）公布了超过50%的表面降价，但由于返利、折扣等机制不变，实际流通和药企净收益并未大幅下滑。以 BMS 的阿哌沙班为例，谈判后其对 2026 年美国市场的销售预期依旧在85–105亿美元区间，与2024年水平相差不大。
因此，一方面药品价格并没有触动商业保险的根本，而药品生产流通到使用支付各个环节可以很方便用不同定价的缓冲地带作为杠杆手段，实现药品看起来降价的目的，事实上不会动摇行业根本逻辑。
在这道行政令下，制药企业面临前所未有的定价与供应链不确定性，全球化战略需在多重监管压力中做出灵活调整。行政令要求美国向国内患者提供与可比发达国家“最惠国”同等价格，并威胁对不配合国家施加关税与进口限制，进一步强化了政府干预国际定价体系的力度。与此同时，药企原有的“账面价—折扣—返利—净价”缓冲机制将被压缩，促使企业重构全球定价策略、投资节奏和市场准入顺序。未来，实现透明返利机制、引入合理国际参考定价（IRP）和加强健康技术评估（HTA）谈判，已成为企业确保创新药研发可持续与社会共赢的关键路径。
“最惠国”令仅针对 WAC 定价，导致这部分“虚拟缓冲”无处遁形，企业须在不同市场间更精准地平衡返利成本与实际净收益。面对美国价格压力，药企将不得不重新安排各国上市顺序及推广重点，以优化全球收益曲线。例如，可能推迟在美国市场的新品引入，优先在“最惠国”清单以外的市场加快上市，以规避初期价格下调带来的财务冲击。行政令威胁对不配合国家加征关税，并扩大药品进口与出口审查，这增加了原料与成品药跨国流通的复杂性，迫使企业强化区域化生产与多元化供应链布局，以规避单一市场不确定性对整体运营的冲击。
欧盟、加拿大、日本等通过 HTA、成本—效益分析及预算影响分析三方评估来设定最高可接受价；美国传统上依赖市场竞争与医保谈判，而特朗普令将美国渠道纳入更严格的价值评估体系，推动企业在研发阶段更多考虑后续 HTA 通过的可能性。药企需在全球合同中明确返利与折扣机制，同时向监管机构和社会披露返利数据，以增强各方对定价合理性的信任。美国的政策动向需要企业进行实时监测与谈判，并结合区域市场特征设计灵活的定价和供应链方案，以维护整体利润率。最后，在严苛定价和市场准入压力下，药企要探索风险共担的研发合作、基于成果付费（outcomes-based agreements）以及地域分散的投资模式，以确保创新可持续并兼顾社会公共利益。
我说熟悉的美国药物流行病学研究者中，也有专家深入介入了从拜登时代到特朗普时代的药价治理与分析。我相信美国的行政干预药价的尝试，肯定会对我国正在进行国家药品谈判和带量集采的工作带来诸多启示。本人的预判是否会在不久以后得到证实，让我们拭目以待。
